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접수날짜 년 월 일			사건번호 연도-순번
진 정 서
1. 진정인 (단체의 경우 단체 및 대표자를 함께 써 주시기 바랍니다.)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
2-1. 피해자 (진정인과 피해자가 다른 경우에 써 주시기 바랍니다.)
① 이름*	② 생년월일* . . .			③ 성별*	④ 국적*
⑤ 주소*
⑥ 연락처(전화, 휴대전화 또는 이메일)*
⑦ 진정인과의 관계*				⑧ 기타
2-2. 진정인과 피해자가 다른 경우, 피해자는 진정을 하는 사실을 알고 있습니까?
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지 여부는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별행위를 한 당사자(피진정인)는 누구입니까?
① 이름		② 소속
③ 연락처
4. 피해자가 당한 인권침해 또는 차별행위에 관하여
① 수사기관에 고소․고발․진정을 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
② 법원․헌법재판소 등 권리구제기관의 구제절차를 제기하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음 있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 기관 및 사건번호 ( )
③ 국가인권위원회에 동일한 사안에 대하여 진정을 하신 일이 있습니까? □ 있음 □ 없음
있다면 언제, 누구의 이름으로 하였습니까? □ 언제 ( ) □ 누구 ( )
*표는 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.