접수번호:

- 2024년 원주시 - 평생학습동아리 지원사업 신청서
성 명 (대표자)			생년월일			E-mail
연락처				활동분야(프로그램명)
주 소	( )
희망 지원시기		□ 상반기(3.∼6.) □ 하반기(8.∼11.) ※ 희망 지원시기에 체크 (신규동아리는 상반기에 체크) 신규동아리: 결성일이 1년 미만 동아리
동아리현황	학습동아리명			결성일				회원 수		회비
										□ 유 □ 무
	활동(운영) 장소			(장소명)
				(주 소)
	학습동아리 소개 (구성동기 및 활동 내용)			∙ ∙ ∙
운영 현황	운영 기간			운영방법							강사명
	2024. . ~ .			주 ( )회, ( , )요일, 시간( : ~ : )
본 평생학습동아리는 원주시민들의 순수 학습동아리로 영리활동을 하지 않으며, 원주시 및 기타 기관의 중복지원을 받지 않음을 확인 합니다. 이에 2024년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청서를 제출합니다. 202 년 월 일 학습동아리명 동아리 대표 (서명 또는 인) 학습관장 귀하
<구비서류> 1. 학습동아리 활동사항 1부. 2. 학습동아리 회원명단 1부. 3. 동아리 회원 개인정보수집·이용 동의서 1부. 4. 강사지원 신청서 1부. 5. 강의계획서 1부. 6. 강사 개인정보수집·이용 및 제공동의서 1부. ※ 붙임 1∼3(동아리팀 준비) / 붙임 4∼6(교육 강사 준비) ※ 교육 강사 증빙서류(경력증명서, 관련 자격증, 최종학교 졸업증명서, 초본, 수상경력 등)

【붙임 1】

평생학습동아리 활동사항

동아리명				대표자
동아리 소개	<모임 배경 및 활동 취지>
주요활동 실 적	구 분	주요활동내용					비 고
	학습활동 정기적으로 하고 있는 학습활동의 주제 및 학습방식 (최근 1년이내)
	자체활동 자원봉사활동, 대회참가경력, 행사참가 경력 (최근1년이내) 수상경력포함.
활동 사진
	설명:		설명:		설명:

※ 선정기준에 중요하므로 성의 있게 작성(재능기부 및 축제 참가 등 활동내용)

【붙임 2】

( )평생학습동아리 회원명단
번호	성 명	성별	생년월일	주 소	연락처 (휴대폰)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
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14
15

【붙임 3】

2024년도 원주시 평생학습동아리 지원사업을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘2024년 원주시 평생학습동아리 지원사업’신청과 관련 하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 원주시 평생학습동아리 지원사업 신청

【개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의】

수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처
수집·이용 및 제공 목적	평생학습동아리 지원사업 운영 및 관리의 목적으로 강사에게 제공
수집·이용 기간	신청서 및 동의서 등 관련 서류 보존 기간 종료 시까지(5년)

【사진 촬영 및 활용에 관한 동의】

촬영 및 활용하는 사진	강좌 진행 사진 (※ 강좌 진행 및 활동에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
사진의 촬영 및 활용 목적	사업 운영 결과 보고 및 보도자료 제공, 성과집 제작 등에 활용

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의 및 강좌 진행 사진 촬영을 활용하는데

동의합니다.

※ 주의사항 : 귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하지 않을 경우 에는 평생학습동아리

지원사업 신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년

동아리명 :

연번

회원성명

동의 여부

본인 자필서명(싸인 불가)

동의함

동의 안함

1

홍길동

√

홍길동

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

※ 작성요령 : 1) 동의여부는 "√" 로 표시,   2) 서명은 본인 자필서명

【붙임 4】

강사지원 신청서								최근6개월 이내 촬영 사진 (3×4cm) ※ 반드시 부착
동아리명
성 명		성 별		□ 남 □ 여	생년월일
휴대전화		E-mail
주 소	우편번호 ( )
※ 강의 경력 증빙자료 제출
강의 기간			강의 내용				기관명
※ 최종학교 졸업 증명서 제출
졸업 년 월 일			학교명				전공
※ 관련 자격증 증빙자료 제출
자격증명			발급 기관명				발급 일자
※ 수상 경력(상장)증빙 자료 첨부
수상명칭			주최/ 주관				수상 일자
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 202 년 월 일 지원자: (서명 또는 인) 학습관장 귀하

※ 경력, 학력, 자격, 수상 기재사항은 증빙서류를 함께 제출하여야 인정됨.

【붙임 5】

강 의 계 획 서

동아리명					강 사 명
교육기간					교육장소
교육시간			교재명			저자
준비사항	교 재 비: 원 / 재료비: 원 준비사항:
교육목표	► ►
월	차시	교육내용						비고
월	1
	2
	3
	4
월	1
	2
	3
	4
월	1
	2
	3
	4
월	1
	2
	3
	4

【붙임 6】

학습관 교육 운영을 위한 개인정보 수집·이용 및 제공동의서

원주시 평생교육원 학습관의 교육 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 계좌번호, 학력, 경력, 자격·면허 등
수집·이용 목적	본인확인, 자격심사, 강사료 지급 등 강좌 선정 및 강사 관리를 위한 정보로 이용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	주민등록번호
수집·이용 목적	소득세법에 따른 원천징수 등 강사 수당 지급 및 세금 징수를 위한 정보로 이용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	제공항목	제공목적		보유기간
교육 수강생	성명, 연락처	원활한 교육 운영 (질의응답 등)		강좌개설확정일부터 강좌종료일까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공 내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?			동의				미동의

□ 교육 사진 수집·이용 내역

수집·이용 항목	교육 사진(교육 운영에 지장을 주지 않는 선에서 촬영)
수집·이용 목적	사업 운영 결과 보고, 교육 홍보 및 성과집 제작 등에 활용
보유기간	교육 종료 후 5년까지
※ 위의 교육 사진 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 교육 진행이 불가할 수 있습니다.
☞ 위와 같이 교육 사진을 수집·이용하는데 동의하십니까?		동의			미동의

202 년    월    일

본인    성명              (서명 또는 인)

원주시 평생교육원 학습관장 귀하

【붙임 7】

원주시 평생학습 동아리 등록 신청서

동아리명						기관/ 단체명
신청분야	□ 재능나눔 활동분야 □ 지역사회와 연계 사업추진 분야 □ 학습연구 활동분야 □ 기타 분야 ( )
활동장소	설립일	년 월 일				회 원 수	명
	장 소					모임주기	주 회
	요 일		시 간				회 비	월 원
동아리 대 표	성 명			연락처
	주 소
	이메일
동아리 소 개	결성목적 및 계기
	주 요 활동사항

원주시 평생학습동아리 등록신청서를 상기와 같이 제출합니다.

20  년    월    일

대표자          (서명 또는 인)

원주시 학습관장  귀하

(                   )동아리 활동 사진

▸ 설명 :	▸ 설명 :
▸ 설명 :	▸ 설명 :
▸ 설명 : 동아리 활동장소 전경사진	▸ 설명 : 동아리 활동장소 내부사진

(                    )동아리 회원 명부

연번	직책	성 명	생년월일	성별	연락처	주 소	비고
1	대표
2	총무
3	회원
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 회원명부 부족 시 복사하여 뒷면에 첨부