2024년 평생학습 동아리 지원 신청서
성 명 (대표자)		생년월일				E-mail
현주소	( )
TEL	( )				휴대전화
동아리현황	학습동아리명		결성일						회원수
	활동(운영) 장소		(장소명)
			(주 소)
	주요 활동내용		∙ ∙ ∙
운영현황	운영기간		운영방법					강사명
	20 . . ~ .		주 ( )회, ( )요일, 시간( : ~ : )
위 평생학습 동아리는 태백시민들의 순수 학습동아리로 영리활동 등 본 사업의 취지를 벗어나는 활동을 하지 않으며, 태백시 및 기타 기관의 중복지원을 받지 않음을 확인 합니다. 이에 2024년 평생학습 동아리 신청서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 학습동아리명 동아리 대표 (서명) 태백시장귀하
<첨부서류> 1. 학습동아리 활동실적 1부. 2. 평생학습 동아리 회원명단 1부. 3. 동아리회원 개인정보 수집·이용 동의서 1부. 4. 강의계획서 1부. 5. 강사이력서 1부. (자격증 및 경력사항을 증명할 수 있는 증빙서류) 6. 강사 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부. * 고유번호증 사본 제출

학습동아리 활동 실적

동아리명			소속기관
동아리 소 개	<모임배경 및 활동취지>
주요활동 실 적	구 분	주요활동내용			비 고
	학습활동	* 정기적으로 하고 있는 학습활동의 주제 및 학습방식 (최근 1년이내)
	자원활동	* 자원봉사활동, 대회참가수상경력, 행사참가 경력 (최근1년이내)

( )평생학습 동아리 회원명단
번호	성 명	남·여	생년월일	주 소	연락처(휴대폰)
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2024년도 평생학습 동아리 지원사업을 위한 개인정보 수집·이용 동의서
① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 2024년 평생학습 동아리 회원과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 평생학습 동아리 신청 □ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년 ※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 2024년 평생학습 동아리 신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.
동아리명 :
연번	회원성명	동의여부 (1)		본인서명 (2)
		동의함	동의안함
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※ 작성요령 : (1) 동의여부는 "√ " 로 표시, (2) 본인서명은 자필서명

강 의 계 획 서

과 정 명				지도강사
교육기간				수업시간
교 재 명			저자		출판사
교육목표	․ ․
수 강 생 준비사항	교재비 : 원 / 재료비 : 원 개인준비사항 :
	차시	주 제		내 용			비고

* 복사해서 월별 사용

강 사 이 력 서
사 진 (최근 6개월 이내 촬영한 반명함판)		성 명			주민등록번호
		연락처	핸드폰:
		주 소
		E-mail
학력 사항	학 교 명			전 공 학 과		졸 업 년 월
강의 경력	프로그램명			기 관 명		강 의 기 간
						~
						~
						~
						~
자격 사항	자격증/수료증명			시행청 (발급기관)		취 득 년 월
수상 경력	입 상 내 역			시 행 기 관		입 상 년 월
위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 지원자: (서명 또는 인)

(강사) 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘2024년 평생학습 동아리 지원사업’과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 평생학습동아리 운영관련 정보제공 및 정책자료 활용

(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 이메일,  학력, 경력, 보유자격증, 수상경력 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 부득이하게

제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보     의 이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의함.

년   월    일

성  명 :           (서명)

태백시장  귀하