[서식 1]

2024년 평생학습 학습모임 지원 신청서

□ 신청자 인적사항

성명(대표자)		단 체 명
생 년 월 일		성 별
주 소
연 락 처		강 좌 참 여 자	명

□ 참여자 인적사항 : 참여자가 많은 경우에 서식 추가 가능 (신청인도 참여시 기재)

번 호	성 명	생년월일	연 락 처	주 소	개인정보 취급동의
1					□ 동의 □ 동의안함
2					□ 동의 □ 동의안함
3					□ 동의 □ 동의안함
4					□ 동의 □ 동의안함
5					□ 동의 □ 동의안함
6					□ 동의 □ 동의안함
7					□ 동의 □ 동의안함
8					□ 동의 □ 동의안함
9					□ 동의 □ 동의안함
10					□ 동의 □ 동의안함

신 청 강 좌
희 망 기 간	2024. . . ~ 2024. . .
희 망 시 간	요일. : ~ :
장 소
학 습 목 표
기 타 사 항

□ 신청사항

□ 개인정보의 취급 ․ 활용안내

동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 교육 참여에 제한이 따를 수 있습니다.

구분	제공받는 기관	개인정보수집 이용목적	개인정보 수집 항목	개인정보의 보유 및 이용기간
교육생관리	철원군 평생학습관	교육생 관리	성명, 생년월일, 연락처, 주소	교육 종료시 까지
개인정보취급	※ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여, 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 동의 안함
개인정보활용	※ 상기 개인정보를 평생교육 사업의 안내 및 평생학습 정보 전달 목적에 사용하는데 동의하시겠습니까? □ 동의 □ 동의 안함

2024년     월      일

대표자            (인)

철원군수 귀하

[서식 2]

2024년 평생학습 학습모임 운영계획서

강 좌 명
학 습 대 상
학 습 목 표
학 습 인 원
학 습 기 간
군 정 기 여	평생학습축제 참여여부
수 료 기 준	출석률 80% 이상

구 분	학습주제	주요내용	비고

[서식 3]

2024년 평생학습 강좌 추천 강사 신청서

강사명		생년월일
주소		이메일
연락처		은행 및 계좌번호
학습기간		학습시간	총 시간
경력사항
자격증

※ 강사자격 및 강의일정 확인 후 평생학습관에서 확정