【붙임 1】

온마을 배움터 권역별 『평생학습센터』지정 신청서
기관□단체□시설 기본현황	명 칭					대표자				(성별: )
	주 소	(우편번호: ) 동해시				회원수 (이용인원)				명 (월평균: 명)
	신청자 (직급/직책)	(직급/직책: )				신청자 연락처				(사무실) (핸드폰)
	홈페이지주소					이메일 주 소
시설 유형 ( □ 표시 )		□ (작은)도서관 □ 동주민 센터 □ 생활문화센터 □ 아동□청소년 관련 □ 다문화 관련 □ 장애인 관련 □ 노인 관련 □ 경로당 □ 복지시설 □ 아파트 커뮤니티실 □ 기타 ( )
교육시설 및 비품 보유현황	교육장 수용인원	( )명			개방 가능 일시			(요일)
								(시간)
	교 육 기자재	책상( )개, 의자( )개, 칠판/보드판( )개, 컴퓨터( )대, 빔 프로젝터( )대, 기타( )
	접근성	대중교통 인접성 : 버스정류장( )정류장 하차, 도보 ( )분
지역 및 주민 분석 (강□약점 등)	지역특성
	주민특성
학습자모집 방안
2023년 프로그램 운영현황		❙프로그램명 : 1. 2. 3. 4. 5.
2024년도 희망 교육 프로그램(안) ※ ① 추천 강사 기관 검토 후 우선 배정이 가능하나 자격 미달일 경우 기관에서 섭외 후 위촉, ② 운영시간 및 시수는 검토 후 변경될 수 있음		❙희망 교육 프로그램 : 총 ( )개 ※ 신청현황에 따라 조정될 수 있음
		희망 교육 프로그램명		인원			운영시간				시수/횟수	추천강사
		보태니컬 아트		15			매주 월 10:00~12:00				2h/20회	이평생
		2.
		3.
		4.
		5.
시설 사진 자료
외부사진			실내 1						실내 2
상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2024년 월 일 신청자(대표자) : (서명 또는 인) 동해시평생교육센터소장 귀하

※ 기관□단체 등록증 및 시설 허가증 별첨

【붙임 2】

				개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

동해시는 2024년 온마을 배움터 『권역별 평생학습센터』 모집 및 프로그램 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집□이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 성별, 휴대폰 번호, 기관□단체 전화번호, 주소	2024년 평생학습센터 모집	온마을 배움터 『권역별 평생학습센터』 운영 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 행복학습센터 지정 신청 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?       □ 동의함         □ 동의하지 않음

년    월    일

본 인        성명                (서명 또는 인)

법정대리인   성명                (서명 또는 인)

■ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
동해시평생교육센터, 평생학습센터 강사	2024년 온마을 배움터 『권역별 평생학습센터』 프로그램 운영	성명, 성별, 휴대폰 번호, 기관□단체 전화번호, 주소	기록물 보전 기간까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 온마을 배움터 『권역별 평생학습센터』 프로그램 운영 등 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

성명             (서명 또는 인)

동해시평생교육센터소장 귀하