2024년 상반기 찾아가는 맞춤형 프로그램 (신규·수정)신청서
프로그램명		우선순위		2개 프로그램 신청 시 순위를 정하여 작성
운영내용	(선택 ①) 소개 , (선택 ②) 소개 및 목표
운영기간	월 일 ~ 월 일
운영요일	0요일	운영시간	00:00~00:00, 0시간
운영장소		참여 인원	00명 (남:00 / 여:00 )
강사명		평생학습 강사	□ 등록 □ 미등록
담당자 성명	센터 담당자 성명 작성	담당자 번호	행정전화:
			핸드폰:
이메일	센터 담당자 이메일 작성	FAX
1. 위 프로그램에 대한 강사비를 중복하여 지원받는 경우 환수조치 할 수 있습니다. □ 확인 2. 프로그램 운영 중 신청서에 작성한 내용에 변경이 있는 경우 평생학습관과 협의해야 합니다. □ 확인 3. 평생학습관의 프로그램 운영방침을 준수하며, 이를 지키지 않을 시 프로그램에 대한 강사비 지원을 중지 할 수 있습니다. □ 확인 위와 같이 맞춤형 평생학습 프로그램을 신청합니다. 신청인: OO시설 대표자 O O O 인 태백시장 귀하
첨부 1. 맞춤형 평생학습 프로그램 학습자 명단 2. 개인정보 수집·이용 동의서 3. 강의계획서 4. (강사) 개인정보 수집·이용 동의서

맞춤형 평생학습 프로그램 ( 프 로 그 램 명 ) 학습자 명단
번호	성 명	남·여	생년월일	주 소	연락처(휴대폰)
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(첨부 1.)

(첨부 2.)

2024년도 찾아가는 맞춤형 프로그램 운영사업을 위한 개인정보 수집·이용 동의서
① 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 2024년 찾아가는 맞춤형 프로그램 학습자와 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. □ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 찾아가는 맞춤형 프로그램 신청 □ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호 □ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 1년 ※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 2024년 찾아가는 맞춤형 프로그램 신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다.
프로그램명:
연번	학습자 성명	동의여부 (1)		본인서명 (2)
		동의함	동의안함
1	홍길동	∨		홍길동
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※ 작성요령 : 1) 동의여부는 "V" 로 표시, 2) 본인서명은 자필서명(사인 불가)

(첨부 3.)

강 의 계 획 서

과 정 명				지도강사
교육기간	0.00~0.00, O요일			수업시간	00:00~00:00, 0시간
교 재 명			저자		출판사
교육목표	․ ․
수 강 생 준비사항	교재비 : 원 / 재료비 : 원 개인준비사항 :
	차시	주 제		내 용			비고

(첨부 4.)

(강사) 개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

‘ 2024년 찾아가는 맞춤형 프로그램 운영’과 관련, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 2024년 찾아가는 맞춤형 프로그램 운영사업관련 정보제공 및 정책자료 활용

(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일,  학력, 경력, 보유자격증, 수상경력 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 신청이 부득이하게

제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의     이용을 삭제 요청 시 개인정보 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 상기의 내용을 확인하였으며, 위와 같이 개인정보 수집, 이용, 제공에 동의함.

2024년   월    일

성  명 :           (서명)

태백시장  귀하