<2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌(하반기)> 수 강 신 청 서
학습자모임명(팀명)·기관			(예시) ○○북카페 또는 ○○리 마을회관 또는 춘천시장애인○○○협회
학습모임 대표자	성명				연락처
	소속				E-mail
구분	방문강좌 신청 내용 ★ 해당부분에 □ 체크
신청분야	□ 동네방네 방문강좌					□ 장애인 방문강좌
	※ “장애인 방문강좌”는 학습자가 수업 중 소통이 가능해야 합니다. 따라서, 원활한 교육 운영을 위해 신청기관에서 활동지원사 등 보조인력 동반 참여 지원에 협조해 주셔야 합니다. 가능하십니까? □ 가능 □ 불가능
신 청 강 좌 명	(예시) 동네방네 방문강좌 - 라인댄스
	※ 동일·유사한 내용으로 다른기관(부서) 등에서 중복지원을 받고 있거나 받을 예정인 학습모임은 신청 제외 대상입니다. 해당 하십니까? □ 해당하지 않음 □ 해당함 (신청불가)
희 망 교육기간	※ 모집요강에서 해당강좌의 ‘가능시간’ 을 확인하신 후 작성해 주세요.
	· 기간/요일▸ 00월 00일 ~ 00월 00일 / 매주 요일 ※ 총 회 · 교육시간▸ 00:00 ~ 00:00 ( 시간) ※ 최대 총8회(1회 최대 2시간 이내) 신청 가능
참여인원 및 대상	□ 체크	구분
		□ 기존 학습모임					□ 신규 학습모임
	□	▹읍□면 지역 거주 성인 학습자 ( 명)
	□	▹고령자(65세이상) 학습자 ( 명)
	□	▹다문화 성인 학습자 ( 명)
	□	▹비문해자 성인 학습자 ( 명)
	□	▹소상공인·자영업·소기업 종사자(대표,직원) 성인 학습자 ( 명)
	□	▹직장인 성인 학습자 ( 명)
	□	▹동 지역 거주 성인 학습자 ( 명)
	□	▹장애인 성인학습자 ( 명)
	□	▹장애인 복지시설□기관□단체 등 이용 장애인 성인 학습자 ( 명)
교육장소	장소(시설)명			(예시) ○○북카페 또는 ○○리 마을회관 또는 춘천시장애인○○○협회
	★도로명주소
	공간이용동의			□사전동의 완료 □ 미동의 □기타( )
	<건물외관 사진첨부>				<내부(교육장) 사진첨부>
★신청사유 (목적 및 필요성)
★사회환원 활동계획
※ 붙임: 학습모임(수강생) 명단 1부. ‘2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌’신청서를 위와 같이 제출합니다. 2024년 월 일 신청(대표)자 : (인/서명)
춘천시 평생교육원장 귀하

※ 학습구성원들과 충분히 협의하여 교육일정, 장소 등 최종 확인하신 후 제출해 주시기 바랍니다.

〔 동네방네·원데이 방문강좌용 〕

<2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌(하반기) >

학습모임(수강생) 명단

◇ 신청 마을·기관·상호명 :			◇ 신청 강좌명:

◇ 정보 수집·이용 동의에 대한 동의

1) 개인정보 수집·이용 목적: 심사, 교육운영·수업관리, 통계자료, 시정소식 및 평생교육 사업 홍보, 온/오프라인 언론매체와 기록 자료에 활용, 사업지원과 기타서비스 제공

2) 수집하려는 개인정보의 내용: 이름, 출생년도, 성별, 연락처, 거주지(읍면동), 수강생 소속(상호명, 직장명), 장애유무, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업신청 시 ~ 사업 완료 후 5년간

- 위 개인정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

- 사업 종료일 후에는 사업 관리 및 시정소식·평생교육 홍보, 기록 자료 활용만을 위하여 보유・이용되며 기간은 5년입니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우「2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌」지원사업에 신청 제한을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

◇ 수강생(학습모임) 현황

연번	수강생 현황(인적사항) ※필수 기재 사항					수강생 현황			개인정보 수집·이용 동의에 대한 동의 ※ 정자체로 서명
	이름	출생년도	성별	연락처(H·P)	거주지역 (읍·면·동 기재)	자영업자, 소기업, 소상공인 종사자 (상호명 기재)	직장인 (직장명 기재)	장애유무 (해당시)	동의여부 □(체크)		자필서명
1	예시) 홍길동	1960	남	010-1234-5678	서면	춘천상가			□동의	□미동의
2									□동의	□미동의
3									□동의	□미동의
4									□동의	□미동의
5									□동의	□미동의
6									□동의	□미동의
7									□동의	□미동의
8									□동의	□미동의
9									□동의	□미동의
10									□동의	□미동의

◦ 신청은 반드시 본인명의로 하여야 하며, 타인의 명의 도용 및 본인의 동의 없이 강좌를 신청할 수 없습니다.

◦ 교육내용 및 재료비 등은 강사와 협의하여 진행되며, 악기가 필요한 강좌는 개인이 준비하여야 합니다.        ◦교육일정은 변경될 수 있으며, 출석률 저조 등에 따라 교육이 중단될 수 있습니다.

‘2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌’학습모임(수강생 명단)을 위와 같이 제출합니다.

2024년    월    일

신청 대표자 :                     (인/서명)

〔 장애인 기관 □ 단체 방문강좌용 〕

<2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌(하반기) >

학습모임(수강생) 명단

◇ 신청기관·단체명 :

◇ 신 청 강 좌 명 :

◇ 정보 수집·이용 동의에 대한 동의

1) 개인정보 수집·이용 목적: 심사, 교육운영·수업관리, 통계자료, 시정소식 및 평생교육 사업 홍보, 온/오프라인                           언론매체와 기록 자료에 활용, 사업지원과 기타서비스 제공

2) 수집하려는 개인정보의 내용: 이름, 출생년도, 성별, 연락처, 거주지, 장애유형, 초상권이 인정되는 사진 또는                              영상

3) 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업신청 시 ~ 사업 완료 후 5년간

- 위 개인정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할

경우 지체 없이 파기합니다.

- 사업 종료일 후에는 사업 관리 및 시정소식·평생교육, 기록 자료 활용만을 위하여 홍보만을 위하여 보유・         이용되며 기간은 5년입니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우「2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌」 지원사업에      신청 제한을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

◇ 수강생(학습모임) 현황

연번	수강생 현황					개인정보 수집·이용 동의에 대한 동의 ※ 반드시 정자체로 서명
	이름	출생년도	성별	연락처(H·P)	장애유형	동의여부 □(체크)		자필 서명
1	예시) 홍길동	1960	남	010-1234-5678	발달	□동의	□미동의
2						□동의	□미동의
3						□동의	□미동의
4						□동의	□미동의
5						□동의	□미동의
6						□동의	□미동의
7						□동의	□미동의
8						□동의	□미동의
9						□동의	□미동의
10						□동의	□미동의

◦ 신청은 반드시 본인명의로 하여야 하며, 타인의 명의 도용 및 본인의 동의 없이 강좌를 신청할 수 없습니다.

◦ 교육내용 및 재료비 등은 강사와 협의하여 진행되며, 악기가 필요한 강좌는 개인이 준비하여야 합니다.

◦ 개강 후 출석률 저조 등에 따라 교육이 중단 및 폐강될 수 있습니다.

‘2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌’학습모임(수강생 명단)을 위와 같이 제출합니다.

2024년     월      일

기관(단체)명 :                     (인/서명)

〔 교육 종료 후 제출 〕

<2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌 >

학 습 후 기

방 문 강 좌 명
기관 및 단체명		성 명
연 락 처		E-mail

글 제 목
학 습 후 기
▪자유롭게 작성해주세요 ▪제출방법: 이메일(khy5646@korea.kr) 제출 ▪문의사항: 춘천시평생학습관 033-245-5184

〔 교육 종료 후 제출 〕

< 2024년 춘천시 평생학습 찾아가는 방문강좌 >

지역사회 환원활동 결과보고서

[※프로그램 참여자 중 재능기부, 자원봉사 등 사회활동에 참여한 내용 작성]

방 문 강 좌 명
기관 및 단체명		[대표] 성 명
[대표] 연 락 처		[대표] E-mail

연번	성명	성별	대상기관(활동장소)	일자 및 내용	비고
계
1	김**	남	춘천시평생학습관	축제 부스 운영 도우미 봉사활동
2	이**	여	춘천시평생학습관	축제 작품전시 봉사활동
3	박**	남	**요양원	** 요양원 방문해서 노래 봉사
4	최**	여	춘천시평생학습관	환경개선활동으로 쓰레기 줍기 봉사
5
· · ·

□ 사회환원 활동사진

사진	사진
〇 사진설명 :	〇 사진설명 :
사진	사진
〇 사진설명 :	〇 사진설명 :

※ 제출방법: 결과보고서와 사진원본은 이메일(khy5646@korea.kr)로 제출

★★ 꼭 읽고 지켜주세요! ★★

- 방문강좌 학습자의 의무 -

1. 반드시 본인 명의로 신청하여야 하며, 대리 신청·타인의 명의 도용·구성원의

동의 없이 강좌를 신청할 수 없습니다.

2. 동일·유사한 내용으로 다른 기관(부서) 등에서 중복지원을 받고 있거나 받을

예정인 학습모임은 신청 제외 대상입니다.

3. 교육내용 및 재료비 등은‘강사와 협의’하여 진행되며, 악기가 필요한 강좌     는‘개인이 준비’하여야 합니다.

4. 학습모임에 선정이 되면 재능 나눔 및 축제 참여, 자원봉사 등 ‘사회 환     원 활동’에 1회 이상 참여합니다.

5. 교육 일정은 변경될 수 있으며, 개강 후 출석률 저조 등에 따라 교육 운영이 중     단될 수 있습니다. (수업에 성실히 참여합니다.)

6. 학습모임은 교육이 종료되면 ‘학습 후기’를 제출해야 합니다.