강원학사 입사생 및 동행자 문진표

○ 지   역 :         (시 / 군)      ○ 학   적 :         대학교      학년

○ 호   실 : (남 / 여)        호     ○ 성   명 :

질 문	답 변
입사관련	입사일자 ( 월 일)
입사일 14일 이전 해외 출입국 여부	있음 ( ), 없음 ( )
	있다면, 해당국가 ( ) 입국일 ( )
입사일 14일 이전 국내 여행 여부	있음( ), 없음( )
	있다면, 지역( ) 기간( )
발열검사 결과	( 도)
인후통, 호흡기 증세	인후통 있음 ( ), 없음 ( )
	호흡기 증세 있음 ( ), 없음 ( )

[동행인 1 성명 :            , 관계 :              ]

질 문	답 변
방문일 14일 이전 해외 출입국 여부	있음 ( ), 없음 ( )
	있다면, 해당국가 ( ) 입국일 ( )
방문일 14일 이전 국내 여행 여부	있음( ), 없음( )
	있다면, 지역( ) 기간( )
발열검사 결과	( 도)
인후통, 호흡기 증세	인후통 있음 ( ), 없음 ( )
	호흡기 증세 있음 ( ), 없음 ( )

[동행인 2 성명 :            , 관계 :              ]

질 문	답 변
방문일 14일 이전 해외 출입국 여부	있음 ( ), 없음 ( )
	있다면, 해당국가 ( ) 입국일 ( )
방문일 14일 이전 국내 여행 여부	있음( ), 없음( )
	있다면, 지역( ) 기간( )
발열검사 결과	( 도)
인후통, 호흡기 증세	인후통 있음 ( ), 없음 ( )
	호흡기 증세 있음 ( ), 없음 ( )

위에 대하여 틀림이 없음을 확인 합니다.

년   월   일   상기인            (서명)

강원학사 원장 귀중