붙임 가.

주거비 지원 장학금 신청서

성    명

등 록 지

원주

(주민등록표등본상 시,군)

시 , 군

대  학

소재지

강릉

시 , 군

현 주 소

강릉시 000 000 00000

(월세 계약 후 실제 거주중인 주소)

신청학기

2020

년도

2

학기

연 락 처

형제자매

(본인포함)

2

명

한부모 가정

O / X

이혼 / 미혼 / 사망 / 실종 / 기타

거주형태

(택2)

원룸, 투룸, 하숙, 기타

월세, 선세

직전학기 성적

백분율 점수

85.9%

학    교

대학(교)

학과 , 학부

학년

학기

출신학교

고등학교

소재지

원주

시 , 군

장학금

수령계좌

은 행 명 :

예 금 주 :  (신청자)

계좌번호 :

경제상황

(택1) 수급자 , 법정차상위계층 , 해당없음

본인은 위와 같이 주거비 지원 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후 위 내용이 사실과 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우 장학금 반납 등 어떠한 조치도 따를 것을 서약합니다.

	년		월		일

신청자		서명 또는 (인)

(재)강원인재육성재단 이사장 귀하