붙임 가.

생활비 지원 장학금 신청서

성    명

등 록 지

시 , 군

대  학

소재지

시 , 군

현 주 소

신청학기

2021

년도

1

학기

연 락 처

이메일

학    교

대학(교)

학과 , 학부

학년

학기

출신학교

고등학교

소재지

시 , 군

학자금

지원구간

□ 0

□ 1

□ 2

□ 3

□ 국가장학금

미신청

가산점

□ 다자녀

□ 한부모가족

□ 위탁보호

□ 장애인

□ 해당없음

본인은 위와 같이 특별 생활비지원 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후 위 내용이 사실과 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우 장학금 반납 등 어떠한 조치도 따를 것을 서약합니다.

	년		월		일

신청자		서명 또는 (인)

(재)강원인재육성재단 이사장 귀하