「숙우회 보은 장학금」 지원서

성	명			입사연도	년도 학기	학사 재사기간	학기
호	실	(관악, 도봉)		연락처
학	적		대학(교)	전공		학년	학기
학자금지원구간			구간
본인은 위와 같이 「지형근숙우 장학금」을 신청하며 장학생으로 선발된 후 위 내용이 사실과 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우 장학금 반납 등 어떠한 조치도 따를 것을 서약합니다. 년 월 일 신청자 서명 또는 (인) 강원인재육성평생교육진흥원 이사장 귀하

개인정보 수집 · 이용 동의서

[개인정보 수집∙이용 내역]

항목	수집 이용 목적	보유기간
성명, 학적, 연락처	지형근숙우 장학금 선발 및 장학금 지급	1년

[민감정보 처리 내역]

항목	수집 이용 목적	보유기간
학자금 지원구간	지형근숙우 장학금 선발 및 장학금 지급	1년

위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「지형근숙우 장학금」

선발 및 지급대상자에서 제외될 수 있습니다. 위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?

동의 □	미동의 □

학자금 지원구간 증빙 첨부