평화 장학금 신청서

붙임1

1. 인적사항

성 명 (생년월일)			성 별 (출생)	□ 남 □ 여 (□ 제3국 □ 북한)
입국연월			E-mail
핸드폰			비상연락처
주 소
대학명 (소재지)		전공			학년

2. 증빙서류 제출

구 분	제출여부
1. 주민등록등본	▢ 유 ▢ 무
2. 북한이탈주민등록확인서	▢ 유 ▢ 무
3. 기본증명서	▢ 유 ▢ 무
4. 기타	▢ 개인정보 수집 및 이용동의서 ▢ 재학증명서 ▢ 성적증명서 ▢ 가족관계증명서 ▢ 장애 또는 위탁가정 증명서 ▢ 통장사본

본인은 위와 같이 평화장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후 위 내용이 사실과 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우 장학금 반납 등 어떠한 조치도 따를 것을 서약합니다.

20    년     월     일

신 청 자                 (서명)

(재)강원인재육성평생교육진흥원장 귀하