붙임1		장애인 평생교육강사 파견 지원 학습수요처 신청서

2023년도 장애인 평생교육강사 파견 지원 학습수요처 신청서

기관/단체명	기관명(장애인평생교육시설)	연락처
주 소
대 표 자
담 당 자	인평원(주임)	휴 대 폰
E - mail
희망강좌 1순위		희망강좌 2순위
교육(희망) 일자	2023년 월 일( 시 부터) ~ 월 일( 시 까지)
자유기입	예: 매주 화, 목 2시 이후 가능
※ 해당 일자에 강사 매칭 불가 시 변경될 수 있음
참 가 인 원	참 여 자	총	명	여자	명	남자	명
연령	20대	명	30대	명	40대 이상	명
장애 유형
교육보조	총	명	여자	명	남자	명
기자재 사용가능 여부	기본 기자재	컴퓨터/노트북		교육 특성상 필요 기자재 유무 기입	예: 음악수업 희망 건반 없음
빔/TV
스피커
기 타 사 항 (요청/참고)	예: 간질 증상 이용자 있으나, 교육 시 담당자 동행 예정, 참여자 주 장애유형이 자폐장애인으로 진행함에 소통의 어려움이 있을 수 있음
＜ 개인정보 수집·이용 동의 ＞ 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 신청이 어렵습니다. 개인정보 수집·이용에 동의 및 2023년도 장애인 평생교육강사 파견 지원 학습수요처로 신청하고자 합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

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